Retardiertes Morphin zur Substitution in Deutschland

[QyX]

Ich habe hier schon was dazu geschrieben: http://forum.suchtmittel.de/viewtopic.php?t=13212&start=30

Aktuell recherchiere ich noch. Neben Österreich soll es die Vergabe von Morphin auch in der Schweiz geben.

Wie gesagt gab es dieses Modellprojekt im Rahmen einer Studie in Berlin. Wer weiß was daraus geworden ist?

Auf der Seiten der Bundesärztekammer fand ich dann das hier: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.23.9278.9427.9537.9543

[QyX]

Befindlichkeit von Opiatabhängigen unter Substitutionsbehandlung mit Morphin retard im Vergleich zu Methadon: Ergebnisse einer klinischen Pilot-Studie

(Die Studie wurde in Österreich durchgeführt)

http://www.api.or.at/wzfs/beitrag/wz_31_2008_2_02_resinger_et_al.pdf

Zusammenfassung:

[QyX]

Hier noch eine etwas ältere Arbeit aus der Schweiz, sehr lesenswert.

Die Vorteile von Morphin werden über viele Seiten hinweg ausgearbeitet und aufgelistet:

http://www.seidenberg.ch/media/Merkblatt_Morphin.pdf

[musikera]

...DANKE das Du Dir die Mühe gemacht hast. Ich habe auch davon gehört. Mein Arzt sagte mir, es liegt wohl daran das die Kassen nicht noch ein Medi hinzunehmen wollen das obendrein noch teuer ist. Wenn es günstiger als Metha oder Bubro bzw.wäre?...Ob das stimmt weiß ich allerdings nicht...
Als Subu in die deutsche Substitution Einzug hielt, habe ich einige Sachen erfahren das zB. ein Lobbykampf im Gange war. Die Hersteller für Subu, ließen eine Armee von Pharmavertretern auf Ärzte los um diese zu überzeugen (teilweise mit zurechtgebogenen Studien aus Frankreich; das Subu diese und jene Vorteile gegenüber Meta hätte usw. Also ein Verdrängungswettbewerb unter Pharmafirmen. Diese hatten natürlich auch längst namhafte Suchtexperten/Mediziner unter Vertrag die ins gleiche Horn stießen. Es war sogar die Rede davon Meta langsam auszusetzen und die Patienten nur auf Bubro einzustellen. In Frankreich ist es DAS Mittel. Dabei ist Bubro wesentlich teurer.



eine kritische aus Ösiland

http://www.aerztezeitung.at/archiv/oeaez-2010/oeaez-19-10102010/substitution-mit-opioiden-handlungsbedarf-gegeben.html

und

http://www.dgsuchtmedizin.de/fileadmin/documents/dgs-info_50/dgs-info_50_Buprenorphin-Generika-Leittext.pdf

ich finde leider den LINK nicht wo direkt der Lobbyismus für Bubro angeprangert wird.

Aber das Thema ist Interessant, ohne Frage.

Morphium ist in Ösiland umstritten gerade weil es den Abhängigen "gut" tut. Und wir alle wissen: ZU GUT SOLL ES UNS NUN OOOCH NICHT GEHEN...wo kämen wir den da hin

oder?

[QyX]

Ja, das mit dem Lobbyismus bzgl. Buprenorphin kann gut sein. Als auf den Wirkstoff noch ein Patent gab, da hatte der Hersteller natürlich Interesse daran die Konkurenz (Methadon) zu verdrängen. Zum Glück hat sich das aber nicht durchgesetzt.

Subutex dürften hier viele kennen. Daneben gibt es noch die Suboxone, die zusätzlich noch Naloxon enthalten, um angeblich den Missbrauch zu erschweren. Die Tabletten, die zusätzlich noch Naloxon enthalten sind etwa 2/3 teurer als die bisherigen Subutex.

Eine der beiden Deutschen Suchtmedizinfachgesellschaften spricht sich dafür aus, die Betäubungsmittelverschreibsverordnung dahingehend zu ändern, dass das Buprenorphin mit Naloxon (Subuxone) bis zu 30 Tage als Take Home verschrieben werden darf. Für mich ist das eindeutig Lobbyismus. Wer regelmäßigen Umgang mit den Substanzen hat weiß, dass Buprenorphin durch Naloxon ganz schlecht zu antagonisieren ist. Das den Tabletten beigemischte Naloxon ist damit ohne Bedeutung. Die Fachgesellschaft suggeriert in ihrem Antrag aber, dass diese Tabletten ein geringeres Missbrauchspotential hätten. Die wissen das doch besser. Hier paktieren Ärzte mit der Pharmaindustrie.

Zum Glück sind hier aber viele Ärzte in der Praxis dem neuen Subuxone abneigt, da sie wissen, dass es keine Vorteile hat. Hier regt mich das Handeln der Fachgesellschaft richtig auf.

Wie teuer retardiertes Morphin in der Praxis ist, hängt wieder von der Dosis hat. Methadon ist sicher das billigste was man hat. Morphin dürfte im Mittel preislich wohl zwischen Buprenorphin und Methadon liegen.

So oder so, im vergleich zu vielen anderen Arzneimitteln, z.B. Antidepressiva, atypische Neuroleptika, die ja gerne wie "Smarties" verschrieben werden ist Morphin super billig. Das Kostenargument zählt hier nicht.

Ein Aspekt dürfte sein, dass aus Sicht der Pharmaindustrie wenig Geld mit Morphin zu verdienen ist. Die Schmerztherapeuten konnte man überzeugen, als Mittel der 1. Wahl nun zunehmend Oxycodon zu verschreiben. Das gibts in Tagesdosen bis 80 mg auch mit Naloxon (keine Verstopfung, für viele Schmerzpatienten ein erheblicher Vorteil). Besteht ein höherer Opioidbedarf, verweist man dann gerne auf Hydromorphon. Das hat auch nach meiner eigenen Erfahrung ein besseres Wirkungs/Nebenwirkungsverhältnis als Morphin, z.B. kaum Verstopfung, weniger Dämpfung.

Morphin scheint ein wenig aus der Mode gekommen zu sein. Wahrscheinlich sieht die Pharmaindustrie hier die Opiatabhängigen einfach nicht als mögliche Kundschaft oder wenn sie das tut, so steht aus deren Sicht der Aufwand in keinem Verhältnis zum Nutzen.

Also wenn von Seiten der Industrie kein Druck kommt, dann kommt er von Seiten der Ärzte aber hier mahlen die Mühlen langsam.

Meiner Meinung nach besteht auch die Möglichkeit gegen die derzeitige Praxis in der Substitution zu klagen. Man bräuchte nur einen geeigneten Fall (Patient, der nicht mit Methadon und Burprenorphin nicht klar kommt, der vom Arzt gerne auf Morphin eingestellt werden würde aber die BtmVv verbietet es). Hier sollte dann der Arzt klagen, dass es ihm nicht möglich ist, seinen Patient korrekt zu behandeln. Evtl. geht dass dann hoch bis zum Bundesverfassungsgericht und diese grundsätzliche Einschränkung auf 2 Mitteln + DHC wird aufgehoben und die Ärzte können sich etwas Eigenverantwortung zurück holen. Hier dürfte es aber am Kleingeld fehlen. Gleichzeitig ist es eben unattraktiv sich für so etwas zu engagieren. Wer spendet schon für Opiatabhängige? Die Deutsche Kinderkrebshilfe ist da viel attraktiver...

[musikera]

http://blog.rutheisenreich.com/2013/05/02/der-substi-streit/

...du hast schon Recht. Aber wenn wenn ich das obige LINK lese, wundert es mich das die deutschen Mundipharma Lobbyisten nicht längst den Gesetzgeber beeinflussen. Denn es gäbe doch schon was zum verdienen. Scheint in Össiland ja voll abzugehen (bekommt man direkt mal Lust hinzufahren).

Besonders der letzte Satz machte mir Hoffnung: sinngemäß, das wenn die Zulassung in der Schweiz durch ist...ist es nur eine Frage der Zeit bis Deutschland nachzieht. NUR erleben wir das noch? Oder sollten wir zum SCH(M)ERZPATIENT werden?

Ich habe früher mal nen Kumpel betreut der Krebs hatte. Als er gestorben ist hatte ich die Wohnung aufgelöst und eine recht große Flasche Morphin gefunden. Also ist schon feines Zeug. Allerdings war dann Partystimmung bei mir und ruckizucki war ich auch hochdosiert Eines Tages fragte mich dann meine damalige Ärztin: Herr xxx wie kommts zu diesen Werten?

Senegal, Nachtigal, Scheißegal

Also was schlägst Du vor? Ich bin bereit für den Kampf...

[QyX]

Es macht überhaupt keinen Sinn groß etwas zu versuchen, wenn man nicht die aktuellen Standpunkte der Entscheidungsträger (Krankenkassen, Gesetzgeber, Fachgesellschaften) kennt.

Offensichtlich existieren schon einige Ansätze, die Behandlung mit retardiertem Morphin in der Substitution in Deutschland zu etablieren. Es wäre zu überprüfen, was aus diesen Ansätzen geworden ist. Ob sie im Sande verlaufen sind, ob noch Genehmigungsphasen laufen und in welcher Instanz was von wem gerade geprüft wird.

Dann wären da noch die Patientenorganisationen und die Einrichtungen der Drogenhilfe, z.B. Fixpunkt in Berlin. Im Grunde sind es die Patientenorganisationen, Einrichtungen der Selbsthilfe und Drogenhilfe, die ihre Argumente gegenüber den Entscheidungsträgern vortragen müssen.

Es ist immer mehr zum Standard geworden, Patientenorganisationen miteinzubeziehen. Wie die aktuelle Situation in der Suchthilfe, speziell bei Opiatabhängigkeit ist weiß ich nicht. Ich bin ja in dieser Konstellation ja auch kein Patient/"Betroffener" sondern medizinisch-wissenschaftlich interessierter.

Die Federführung müssen hier Patientenvertreter übernehmen, Menschen, die sich in der Öffentlichkeit und gegenüber Fachvertretern gut verkaufen können. Außerdem braucht es einige Ärzte, die diese Patientenvertreter unterstützt.

In Deutschland gibt es dann mehrere, teils groß, teils kleine Fachgesellschaften, in denen sich die Ärzte und andere Fachvertreter organisieren. Das ist einmal die Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS), die Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht), Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGGPN), dann weiter die Deutsche Hauptstelle für Suchtanfragen e.V., Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie und und und ...

Diese Vereine und Fachgesellschaften treffen sich in Arbeitskreisen, habe nach außen und nach innen jeweils ihre unterschiedlichen Standpunkte, an manchen Stellen gibt es an Konsens, an vielen dürfte dieser neu verhandelt werden.

Eine Besonderheit in der Suchtmedizin ist dann die große Bedeutung des Gesetzgebers. Die Fachgesellschaften können nicht im Rahmen einer Leitlinienentwicklung retardiertes Morphin zum neuen Standard in der Therapie erklären. Die brauchen dafür eine Grundlage, insbesondere in Form von wissenschaftlicher Evidenz, also Studien mit ausreichend großen Patientenzahlen über einen ausreichend Langzeitraum.

Erfolgreiche Pilot- und Modellprojekte kann man verwenden, den Gesetzgeber "weich" zu klopfen. So passiert beim Diamorphin aber auch da hat es Jahre gedauert.

Die relevanten Fachgesellschaften müssten beim Gesetzgeber einfordern, die BtmVv dahingegend zu verändern, dass Ärzte ihren Patienten auch retardiertes Morphin verordnen dürfen. Um das zu fordern braucht es auch wieder Argumente.

Hier wird es dann sicher auch wieder Politiker geben, die darauf verweisen, dass es doch bereits genug Behandlungsoptionen gibt, auf vermeintlich negative Erfahrungen in Österreich hinweisen, ein höheres Missbrauchspotential haben etc.

Es gibt Menschen, die bereits viel für die Vergabe von Morphin in Deutschland getan haben. Die müssten wissen, was aktuell der Stand ist.

Ich denke es würde auch Sinn machen die Erfahrungen von Substi-Patienten mit Methadon und Buprenorphin zu sammeln. Vor allem wenn es um Nebenwirkungen, nicht ausreichende Wirkung geht. Da besteht aber die Gefahr, dass solche Berichte dann mit dem Argument, dass die sich mit einer übertriebenen negativen Darstellung der Wirkung von Metha/Subutex Morphin erschleichen wollen, weil das besser zum Missbrauch geeignet sei.

Man kann da in einer gefährlichen Falle landen. Geht es einem gut, fühlt man sich wohl, so wird einem genau das als Missbrauch ausgelegt. Es gibt Ärzte die das verstehen aber es wird viele geben, die das gegen einen verwenden werden. Dazu dürften auch viele Politiker gehören. Je nach dem auch die Krankenkassen.

Ich will hier nochmal auf die Studie aus Österreich verweisen:

http://www.api.or.at/wzfs/beitrag/wz_31_2008_2_02_resinger_et_al.pdf

Darin wird gut erklärt, was die bisherigen Kriterien für die Durchführung von Studien zum Thema Substitution sind und subjektive Aspekte, wie empfunde Lebensqualität etc. keine Rolle spielen. Es wird einfach nur gemessen: "Wie viel Tage ohne Beikonsum, wie lange ohne Rückfall etc." Genau das wird in dieser Arbeit hervorragend kritisiert.

[musikera]

[QyX]

Nun, du musst dich da schon an höhere Stelle wenden.

In der Fachwelt sehe ich eine problematische Konkurenz zwischen der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS) und der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht).

Die haben teils unterschiedliche Standpunkte, was die Substitutionspolitik angeht. Die einen erscheinen mir liberaler, die anderen pseudo-liberal und problematisch wertekonservativ.

Muss mir das aber mal genauer anschauen.

Für mich ist aber mittlerweile klar: schwer Opiatabhängige haben schon ab der Geburt in Bezug auf das Opioidsystem ein völlig anderes Neurotransmittersystem als der Normalmensch. Ein einmaliger Konsum kann dann schon reichen um aus der passiven Veranlagung eine aktive Abhängigkeitserkrankung zu machen.

Früher oder später kommt jeder Mensch mal in Kontakt mit Opioiden und Opiaten. Mein erster Kontakt war im Jugendalter Codein, dass ich gegen schweren Reizhusten verschrieben bekam. Später fand ich mal zu Hause ein paar Codein-Tropfen. Die hatte ich mir mit einem Freund geteilt. Wir wurden beide etwas euphorisch und mussten ziemlich lange ziemlich blöd lachen und uns ging es richtig gut.

Das hat aber keinen zu uns davon gebracht später aktiv den Konsum von Opiaten oder Opioiden zu suchen.

Bei anderen Menschen reicht denke ich eine so bewusste Erfahrung und das wars. Da muss dann eben dauerhaft mit Opiatn substituieren und natürlich mit denen, die am besten vertragen werden. So wie es bei der Wirkstoffwahl auch sonst in der Medizin üblich ist.

[QyX]

Also du könntest ganz Konkret eine entsprechend qualifiziert formulierte Email an Die Hauptstelle für Suchtfragen in Deutschland e.V. schicken und dich nach dem aktuellen Stand der Morphin-Substitution erkundigen und in deiner Anfrage auf die 'Pilotstudie in Berlin verweisen.

Die Antwort könntest du dann hier posten.

[musikera]

...ja, das werd ich gerne machen. Danke für den Tip.

zeichen über zeichen: da würgte er die Klapperschlang, bis ihre klapper schlapper klang

[Kamikaze1970]

Was QyX geschrieben hat, das DHC-Saft aufgrund seiner schwachen Potenz für die meisten nicht ausreichend wäre, kann ich so nicht bestätigen.
Weil ich es über 2-3 Jahre genommen habe, von 1-1,5 g guter Shore/Tag, und sehr gut klar kam. Und ich war viel zufriedener damit. Klar ist Beikonsum von H nicht mehr so einfach nachzuweisen, meine aber, das es heute leichter wäre
evtl.Beikonsum nachzuweisen. Und die Angaben zur Potenz der verschiedenen Opioide beziehen sich ja nur auf den analgetischen Effekt. Dieser Wert, z.B. Morphin mit 1 als Referenzwert sagt nichts über die Stärke von Euphorie, Sedierung, Atemdepression, Obstipation und anderes aus.
Das Hauptproblem einer evtl. Zulassung retardierter Morphine zur Substitution wird das gleiche sein wie in Österreich. Uns soll es nicht zu gut gehen, wie schon mehrfach geschrieben wurde.

Würde eigentlich die Krankenkasse Rabbatz machen, wenn man als ehemaliger Metha -Pat. den Arzt wechselt, und dort als Schmerzpat. weiter behandelt wird? Natürlich mit entsprechender Indikation.
Hat da jemand Erfahrungswerte?

[Rotterdamned]

Hey QyX!
Danke für Deinen gut recherchierten Beitrag mit den interessanten Quellen!
Endlich mal jemand, der eine Verbesserung der Substi gezielt überdenkt!

Bin selber jetzt seit kapp 20 Jahren Heroinabhängig, davon ca.5 Jahre in Substi gewesen, immer mal wieder zwischendurch.
Im Moment versorge ich mich über den Schwarzmarkt mit Subutex. War auch im Programm mit Methadon vor Jahren und hatte eben sehr unangenehme Nebenwirkungen, wie Depressionen und Antriebslosigkeit und vermehrtes Schwitzen. War eine sehr unangenehme Zeit, in der ich viel Beikonsum hatte. Eigentlich immer, jeden Tag um ehrlich zu sein.
Die Umstellung auf Subutex hatte lange nicht funktioniert wegen besagtem Beikonsum und es hat mich zu der Zeit auch nicht genügend "abgedichtet".
Erst später in einer anderen Umgebung klappte es mit Subutex relativ gut, kaum Beikonsum.
Bin aus dem Programm raus, weil ich auf tägliche Vergabe und die ganzen Schikanen der diversen Ärzte keine Lust mehr hatte.
Wohne direkt bei Holland und hab mich dann 5 Jahre selbst versorgt, aber ist halt nicht legal, das bringt auf Dauer Ärger, auch wenn man es geschickt anstellt.
Derzeit nehm ich halt mal Shore, mal Subutex und gäbe es redadiertes Morphin, ich wäre sehr interessiert an einer Behandlung!

[QyX]

Beim Konsum von H bildet sich im Körper ein ganz bestimmter Metabolit, der sich auschließlich beim Konsum von H bildet. An diesem Metabolit orientieren sich die meisten Tests wenn es um den Nachweis von H geht.

Mich würde ja interessieren was passiert, wenn eben zunehmend wieder mehr Patienten die Einstellung auf retardiertes DHC fordern. Das ist ja auf dem Markt verfügbar.

Man sollte dann gegenüber dem Arzt vielleicht schriftlich argumentieren. Dann kommt es in die Akte und der Arzt kann dann später sagen, dass die Umstellung auf DHC gut überlegt war, andere Substitutionsmittel nicht vertragen wurden.

Man müsste da als Patient eben geschickt argumentieren und einen Arzt haben, der nicht nur die Massenvergabe macht sondern sich auch bemüht seine Patienten individuell zu betreuen.

Es stimmt natürlich, dass die analgetische Potenz keine Aussage über evtl. Euphorie, Sedierung, etc. macht. Ich denke aber schon, dass es da zumindest einen groben Zusammenhang gibt.

[realflippy]