Wie es sein könnte und meiner Meinung nach sein sollte ...

[QyX]

Ich finde Methadon / Levomethadon (L-Polamidon) und Buprenorphin (Subutex, Suboxone) sind nur suboptimale Substitutionsmittel.

Warum der Gesetzgeber trotzdem vorzieht dürfte vor allem folgende Gründe haben: oft reicht eine einmal tägliche Gabe aus. Das macht die Vergabe einfacher. Beim Buprenorphin ist es sogar manchmal möglich, nur jeden 2. oder 3. Tag eine Dosis zu nehmen.

Wenn die Wirkung bis zur nächsten Vergabe nicht ausreicht, dann muss noch etwas vom Substitutionsmittel mitgegeben werden. Ich denke das missfällt schon vielen Ärzten und genau dieser Aspekt hat auch dazu geführt, dass Dihydrocodein (DHC), auch wenn das BtmG den Einsatz noch immer erlaubt. Da wird dann aber täglich eine größere Menge Substitut in die Hand des Opiatabhängigen gegeben. Da hat der Patient dann die Kontrolle über die Einnahme. Er könnte ja verkaufen, injezieren oder sonst was damit machen. Diesen Menschen ist ja nicht zu trauen. Wenn sie täglich in die Vergabe kommen und da ihre volle Dosis nehmen, dann kontrolliert der Arzt alles.

Ich glaube man sollte Opiatabhängigen Menschen zugestehen, dass, wenn sie regelmäßig ihre Medikamente vom Arzt bekommen in die Lage versetzt werden, ihre Einnahme zu kontrollieren. Sprich, z.B. jeden Tag Morgens und Abends eine Tablette einzunehmen, um ihr Bedürfnis nach Opiaten zu stillen. Und das dann eben Take Home erfolgt, erst 3 Tage, 7 Tage, 14 Tage bis zu 30 Tagen. Nach Jahren der stabilen Substitution unter solchen Bedingungen sollte dann auch die Mitgabe für ein Quartal möglich sein, also so, wie das z.B. bei chronischen Schmerzpatienten erfolgt. Ich habe jetzt erst wieder für ein Quartal Hydromorphon erhalten.

Jetzt wird ja schon lange diskutiert, Morphin in Deutschland als Substitutionsmittel einzuführen. Früher oder später wird das bestimmt kommen.

Ich finde: man könnte genau so gut auch Oxycodon, Hydromorphon sowie Fentanyl-Pflaster zur Substitution zulassen. Eben für jeden genau den Stoff, den er am besten verträgt.

Mittel der 1. Wahl wäre Morphin, Mittel der 2. Wahl Methadon und Burprenorphin. Wenn der Opiatabhängige damit nach angemessener Zeit nicht zu Recht kommt, dann sollte der Arzt auch zu allen anderen Opioiden greifen dürfen, die in Deutschland als Opioid zugelassen sind, also alles von Tramadol, über Tilidin oder z.B. auch das relativ moderne Tapentadol, das möglicherweise für Opiatabhängige mit einer Depression besonders gut geeignet wäre.

Morphin, Methadon / Polamidon und Buprenorphin sind relativ billg. Das auch billige Codein und DHC dürfte wohl die wenigstens zufrieden stellen.

Alles andere ist dann leider relativ teuer. Insbesondere das Oxycodon, Hydromorphon und die Fentanyl-Pflaster. Die Medikamente sollten aber trotzdem als Option zur Verfügung stehen. Wenn damit die Substitution stabil funktioniert und schlimmerer Schaden verhindert wird spart das doch am Ende ordentlich Geld, wenn so z.B. die Arbeitsfähigkeit hergestellt werden.

Auf dem Markt gibt es mittlerweile neben der schon seit Jahren bekannten 24 Stunden Morphin-Tablette in Dosierungen bis 200 mg auch eine Hydromorphon 24 Stunden Tablette in einer Dosierung bis zu 64 mg. Das wären 480 mg Morphin in einer Tablette. Und Hydromorphon kann man sehr hoch dosieren. Für die, bei denen äquivalent 1.000 mg Morphin noch nicht reichen um ein Wohlgefühl herzustellen gibt es dann noch die Option Hydromorphon. Gerade bei hohen und sehr hohen Dosen ist Hydromorphon sehr gut verträglich. Ich habe nun öfters gehört, dass 1.000 mg Morphin für viele so eine Art Maxium darstellt und dann so Nebenwirkungen wie Jucken überhand nehmen.

Die 24-Stunden Pille ermöglicht eine einmalige Abgabe. Bei Patienten die stabiler sind kann dann auf reguläre 12 Std. Tabletten umgestellt werden. Der Kostenunterschied ist schon erheblich.

Klar, wahrscheinlich träume ich hier gerade von einem Luxus, der vielleicht auch in 20 Jahren noch nicht passiert sein wird aber vielleicht wird das Gesetz zumindest irgendwann so sein, dass es in bestimmten Fällen möglich ist, auf die regulär zugelassenen Opioide zuzugreifen.

Ich vermute beim Hydromorphon, Oxycodon und Fentanyl würden sich die Kassen dann sperren, selbst wenn der Gesetzgeber dafür wäre. Diese Opioide sind zusammen mit Tapentandol einfach sooo teuer ...

Meine Tagesdosis Hydromorphon kostet meine Krankenkasse aktuell etwa 5.50 EUR, nicht eingerechnet unretardiertes Morphin und Hydromorphon, dass ich an manchen Tagen auch noch benötige und langfristig dürften diese Kosten wohl noch steigen.

Ich nehme jetzt bald 2 Jahre täglich Opioide. Angefangen hatte es mit 3 Tagen Tramadol, dann wegen unzureichender Wirksamkeit (8 Stunden Analgesie bei 400 mg) dann Umstellung auf Oxycodon. Dann ein 3/4 Jahr Oxycodon, 1/2 Jahres Hydromorphon, etwas mehr als ein 1/2 Jahr Morphin und jetzt wieder Hydromorphon, aktuelle Tagesdosis 16 mg.

Was ich irgendwie sehr verquer finde: eigentlich kann ja niemand wirklich kontrollieren, wie viele Opioide ich wirklich benötige. Wenn ich sage, dass ich von einer höheren Dosis profitiere und es mir damit deutlich besser geht, dann werden bei mir die Ärzte einer Dosiserhöhung zustimmen. Am Ende kann ja keiner wirklich überprüfen, wie schlimm ich die Schmerzen noch empfinde.

Ist man einmal drin in diesem System "Schmerzpatient" und auf zahlreichen Befunden von renomierten Ärzten auf dem Gebiet steht die Einschätzung, dass es ohne eine chronische Opioidtherapie mit potenten Opioiden nicht anders geht, dann fliegt man da auch nicht mehr raus. Ich hab meine Diagnose (Restless Legs Syndrom) bestätigt von Deutschlands führender Klinik und von zahlreichen Experten, dazu mein eigener Arzt die ganzen Befunde, die eine Opioidtherapie als praktisch alternativlos darstellen. (War aber trotzdem echt schwer dann einen Facharzt zu finden, der mich weiter behandeln und auch die Ausstellung von Btm-Rezepten übernehmen wollte aber in der Summe viel viel einfacher als für einen Substi-Patienten).

In diesem System bin ich nun drin. Bin Patient in einer renommierten Großpraxis. Da kann ich für ewig bleiben. So lange ich mich an gewisse Regeln halte würde niemand auf die Idee kommen, mir die Opioide wegzunehmen, mal ganz abgesehen davon, dass ich diese Erkrankung ja tatsächlich leider leider in einer sehr schweren Ausprägung habe.

Wenn ich hier nun auch lese, wie viele Substi-Patienten Ärger mit einem Restless Legs Syndrom haben, so könnte man hier doch echt mal versuchen einen Weg in das reguläre System zu finden. Wenn man einfach seriös und ungeduldig auftritt, dann sollte es da doch echt Möglichkeiten geben, oder?

Es macht mich einfach so oft betroffen, wie einfach der Bezug von Opioiden für mich. Bisher war es so: ich meldete mich einfach bei meinem Arzt, z.B. via SMS auf sein Handy. Teilte ihm in einer SMS mit, was ich aktuell brauche. Z.B. so: benötige wieder Medikamente, 1 x Hydromorphon 8 mg 100 ST N3, Capros akut (Morphin) 10 mg 50 ST N2 und Capros akut 20 mg 50 ST N2. Vielen Dank. Dann ruft er mich 1-3 Tage später an, wenn er im normalen Praxisbetrieb etwas Luft hat, wir gehen meine "Bestellung" nochmal durch, er erkundet sich ein wenig wie es mir geht, während er das Rezept druckt, fertig. Er bringt das dann am Abend noch zur Post, steht dort 10-20 Minuten an, da er das Btm-Rezept nur per Einschreiben verschicken dar, fertig.

Hier in der Apotheke bin ich als Stammkunde gespeichert. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Ritalin (Methylphenidat), Attentin (Dexamfetamin) und viel anderes Zeugs ist da in meinem Kundenstamm gespeichert. Also kann ich auch telefonisch BTM vorbestellen und das Rezept dann erst 3-4 Tage später abgeben. Die wissen ja, dass ich mit dem Rezept komme. Aber Wahre vor Rezept geht auch da natürlich nicht. Trotzdem: in anderen Apotheken hatte ich schon öfters Probleme mit BTM-Vorbestellung ohne Rezept.

Jetzt da läuft das einfach. Es ist einfach sehr bequem. Seit 2 Jahren geht das nun so und da ist mittlerweile einfach gar nichts mehr dabei. Eine Packung Aspirin oder Paracetamol zu kaufen finde ich ungewöhnlicher als Großpackungen potenter Opioide aus der Apotheke zu holen.

Wenn ich mir jetzt vorstelle, da jeden Tag zum Arzt zur Vergabe zu müssen, und dann bekomme ich so was ödes wie Buprenorphin, wo das Missbrauchspotentzial eh schon massiv begrenzt ist ... fürchterlich ... und dann das eklige Methadon. Mir hat das bisher noch niemand angeboten.

Es könnte echt so einfach sein ... vor allem finde ich, dass die Reduktion von so Opioiden wie Morphin, Oxycodon und Hydromorphon viel einfacher ist, als die Reduktion von Methadon.

Es hängt einfach nur alles davon ab, was auf dem Rezept steht.

Es könnte soooo einfach sein ...

[Kullerbunt]

ich finde es jetzt als substitutionspatient auch nicht sooo kompliziert. gut, ich muss einmal in der woche zum arzt (es sei den er hat urlaub - was er öfter mal hat oder ich möchte wegfahren, dann gibts 2 Rezepte). der liegt aber in der innenstadt so zentral, das ich in 10 Minuten dort bin, Parkplatz vor der Praxis.
Ist ne normale Praxis eines Neurologen, sind also auch andere Patienten dort.
Rein, kurz im Wartezimmer Platz nehmen, wenn man nicht zu Stoßzeiten kommt ist man idR nach 15 minuten wieder raus...wenn ich mein Rezept in der Habd habe, rufe ich die Apo an, gebe Dosis durch und kanns dann 15 min später abholen, die etikettieren die Tabletten und packen sie in Tagesportionen ab.
Gut, ich habe TH und habe in der Apo sicherlich nen Sonderstatus. Gabs halt auch schon öfter, dass ich keine Zeit hatten, alles in die Kasse einzutippen und Rezept einzulesen. Die 5€ Zuzahlung musste ich dann ne Woche später zahlen.
War natürlich nicht von vorne herein so, als die merkten das ich bezahle, unauffällig bin, etc hat sich das alles so mit der Zeit ergeben..

Kenne aber auch die andere Seiten...jeden Tag zur Vergabe in ne Schwerpunktpraxis. Hunde vorm Eingang, erstmal schön durch Zigarettenrauch und Biergestank und dann ne halbe Stunde in ner Schlange stehen...

Kommt wirklich drauf an, bei welchen Arzt man ist. Und natürlich behandelt auch nicht jede Apo einen Substi so korrekt wie bei meiner. Achso, UK macht mein Arzt auch, er hat da ne extra Angestellt für. Die macht eigentlich nix anderes als vor der Klotür stehen und durch den Spalt lugen und dann Streifen in den Becher und alles in den Computer eingeben (ein Job für Hochqualifizierte )
Ergebnis wird bei Rezeptübergabe besprochen, aber auch nur, wenns was relevantes ist.

[Praxx]

Seit Jahren versuchen alle möglichen Gruppen, die Rahmenbedingungen der Substitution praxisnäher zu gestalten: DGS, DSÄ, Akzept, JES... an den Betonköpfen in Berlin (vor allem der Christlichen Säufer Union), der Bundesärztekammer, des G-BA und des BfArM prallt wissenschaftliche Erkenntnis der Suchtmedizin wirkungslos ab.
Lesenswert: Alternativer Drogenbericht 2014
In der Schweiz wird problemlos mit Heroin in Tablettenform substituiert, in Österreich gibt es (noch) Morphinsulfat, das droht jedoch an der Unvernunft der Behandelten zu scheitern, die zuviel Blödsinn damit machen.

Praxx

Glossar
DGS Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin
DSÄ Dachverband der substituierenden Ärzte
Akzept eV für akzeptierende Drogenarbeit
JES Junkies/Ehemalige/Substituierte eV
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (erläßt die Rcihtlinien für Kassenbehandlungen)
BfArM Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte